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たかが貧血ではない。心臓にも悪影響を及ぼす「腎性貧血」

腎性貧血 加齢のトリセツ 身近な病気

少し動いただけで息切れしたり、体力低下の背景に鉄欠乏性貧血が隠れていた、などというのはよくあること。

腎臓に機能低下が始まると赤血球を造る能力が低下し、貧血をカバーするため心臓はフル回転を強いられる。心臓が疲弊すると腎臓への血流が減少、鬱滞し、腎臓のコンディション悪化が止まらなくなる。

日本人女性の1000万人が隠れ貧血!?

健診で見落とされがちな隠れ貧血が増えている。貧血はヘモグロビン値で診断され、血液1dL当たり成人男性は13g未満、成人女性は12g未満、小児や妊婦、高齢者は11g未満が貧血の基準とされる。

だが、このヘモグロビン値が正常でも、血液中を除く体内各部の貯蔵鉄が不足している女性は非常に多く、その数は実に1000万人以上。20~40代の女性に絞れば40%以上に上るとされる。

貯蔵鉄の評価は検査項目ではフェリチンだが、困ったことにこれを測定して、適切に評価してくれる医療機関はかなり限られる。

さらにフェリチンの基準値の下限が低いこともあり、その中にあれば問題視されないことが多い。だから、自覚症状のない貧血は見落とされやすいし、そもそもなぜ、貧血は増えているのだろうか?

その不定愁訴「貧血」が原因かも…?

腎性貧血 加齢のトリセツ 身近な病気

仕事中に眠気が強かったり、疲れやすい、あるいは全身倦怠感や女性の不定愁訴も貧血で説明のつくことがある。鉄欠乏性貧血が長期化すると、爪がスプーン状に変形したり、舌炎や口角炎が起こりやすくなったり、急に白髪が増えるなどの変化もあるという。

なぜ貧血は増えているのか。陥るとカラダはどう反応する?

40年前ぐらいまで、日本人の鉄摂取量は1日13mg以上あったが、食事の変化を受けてその後急減。いまでは1日7mgほどに落ち込み、これが鉄欠乏性貧血の一因だと考えられている。

低空飛行を続ける日本人の鉄摂取量
腎性貧血 加齢のトリセツ 身近な病気 低空飛行を続ける日本人の鉄摂取量 低空飛行を続ける日本人の鉄摂取量 グラフ

出典/「鉄摂取量の平均値・標準偏差の年次推移」、「諸外国の栄養素等摂取量の比較」(国立健康・栄養研究所)

「食事摂取基準」(2020年)によれば推奨量は成人男性が7.5mg、成人女性は月経ありで9.0mg、なしが6.5mg。1980年代に入るや日本人の鉄摂取量は減少を開始し、いまや7mg台で下げ止まっている。

貧血に至る赤血球現象の主原因
①赤血球産生低下
  • エリスロポエチン低下(腎性貧血)
  • 材料不足(鉄欠乏性貧血、ビタミンB12・葉酸欠乏)
  • 造血幹細胞の異常(再生不良性貧血、骨髄異形成症候群など)
②赤血球破壊の亢進
  • 溶血性貧血
  • 脾腫
③出血
  • けが・手術
  • 消化管潰瘍・がん

出典/『貧血になるには理由がある~賢い対策と予防策~』(大同生命厚生事業団)

激しい運動など、何らかの原因で赤血球が寿命(約120日)の前に破壊されることが溶血。正常時でも、古くなったり傷ついた赤血球を処分し除去する脾臓が腫れて肥大する(脾腫)と、過剰に赤血球を捕らえるため、貧血を生じることがある。

では、貧血に陥るとカラダはどう反応するか?

貧血で赤血球が減少血圧が低下すると、腎臓の間質線維芽細胞はホルモン(レニン)を作り始め、血圧を上げようとする

また、間質線維芽細胞は造血ホルモンとして知られるエリスロポエチン(EPO)も作り、これが骨髄に働きかけ赤血球の増産を促すので、健常者であれば血液の循環が改善し、酸素運搬効率の改善につながる。

ちなみに、間質とは臓器の主要な機能を担う実質細胞の間を埋める部位のことだ。血中のエリスロポエチン濃度は貧血や低酸素に応答し、平常時の1000倍にまで上昇することが知られている。

脳-心-腎連関ネットワーク

腎性貧血 加齢のトリセツ 身近な病気

腎臓の血流が低下するとレニン(酵素)が分泌される。レニンは血中のタンパク質と反応してアンジオテンシンとなって延髄の心臓血管中枢に働きかけ、交感神経を介して血管を収縮させ、血圧を上昇させる。貧血によって低酸素状態になれば化学受容器が感知して、同じく心臓血管中枢にシグナルを送り、心拍数、血圧を上昇させる。

貧血でもEPO濃度が上がらない「腎性貧血」

ところが、貧血なのにエリスロポエチン濃度が上がらない人もいる。

この場合、背景に腎臓の機能低下が疑われ、腎性貧血と診断される。その患者数は全国で100万人以上。一部の医療関係者からは“コモンディジーズ”(ありふれた疾患)といわれている。

腎臓に異常のある人は、心臓にも問題を持っていることが多い。心不全をはじめ、心疾患を持つ患者が腎臓疾患を合併すると、心臓からの動脈血の供給が低下(貧血)しているため、腎機能が低下すると考えられてきた。

だが、心臓からの動脈血の供給が十分な人にも腎不全は発症する。その原因として、大静脈や腎静脈内の血液が滞る鬱滞が疑われるようになってきた。

腎臓に鬱滞を生じると、腎臓内の毛細血管は拡張し、血流の速度が大幅に低下する。そして、この血流が一時的に改善(虚血再灌流)するときに活性酸素が発生して傷害をもたらし、腎臓の間質に線維化が進むらしいのだ。

心腎貧血症候群
腎性貧血 加齢のトリセツ 身近な病気 心腎貧血症候群

出典/ 『心腎貧血症候群の病態と治療』木村健二郎(日本内科学会雑誌第98巻 第9号・平成21年9月10日)

貧血、心不全、慢性腎臓病は互いに影響し合い、病態を悪化させる。RASはレニン-アンジオテンシン系のことで、血圧を調整する一連の生体反応。この反応が進むと動脈が収縮し、循環血液量は増し、血圧が上昇する。

貧血の治療は心臓と腎臓の機能を改善する

こうなると腎機能の低下は止まらなくなり、エリスロポエチンの産生量は低下したまま、骨髄は赤血球を増産することもできず、貧血はさらに進んでしまう。また、末梢からの酸素の要求に応えようと、心臓は拍出量を増し、収縮力を高める。この状態が続くと心臓への負担が重くなり、心不全のリスクは高まる。

いったん腎臓、心臓にトラブルが起こると、簡単には制御できない。根治は困難で、現状維持がせいぜいだ。

腎疾患、心疾患が多いなか、貧血の治療が腎臓、心臓の病態の悪化を防いでくれる有効な手段となりうる。貧血の疑いがある人は、たかが貧血と放置しないで、早めに専門医(血液内科や腎臓内科など)を受診しておくといいだろう。

貧血を放置すると、その症状が重いほど末期腎不全の発症率は、わずか数年間でみるみる上昇するという報告もある。そして、腎臓の機能低下が進めば、心血管疾患の発症率もうなぎ上りで増える。

血色素量(Hb)と末期腎不全発症率
腎性貧血 加齢のトリセツ 身近な病気 血色素量(Hb)と末期腎不全発症率 グラフ

出典/ Mohanram A, et al: Anemia and end-stage renal disease in patients with type 2 diabetes and nephropathy. Kidney Int 66: 1131-1138, 2004

血色素量とは血中のヘモグロビン量。調査開始時のヘモグロビン濃度が低い(貧血が重い)ほど、末期腎不全の発症率は高くなることがわかる。

腎臓の機能による心血管疾患発症率
腎性貧血 加齢のトリセツ 身近な病気 腎臓の機能による心血管疾患発症率心血管疾患発症率(100人・1年当たり) グラフ

出典/“ Chronic kidney disease and the risks of death,cardiovascular events,and hospitalization”Alan S. Go, Glenn M. Chertow, Dongjie Fan,et al.( N Engl J Med 2004 Sep 23; 351(13): 1296‐1305)

慢性腎臓病が進行し、腎機能の指標である推算糸球体濾過量(eGFR)が低下すると心血管疾患発症率は急激に高まっていく。

鉄欠乏性貧血の場合、経口鉄剤を服用しても効果が感じられない人はピロリ菌の検査も受けるといい。感染が認められた場合、ピロリ菌の除菌をすると鉄剤の吸収が劇的によくなるケースがあるからだ。

また、鉄剤の効き目が不十分な患者の中には、鉄分だけでなくタンパク質不足の“非鉄欠乏性貧血”の人が増えているという報告もある。血液検査を受けたら、総タンパク(TP)やアルブミンが基準値に達しているか確認し、不足ならば食事の改善にも取り組もう。

腎臓が問題で貧血に陥っている患者には、エリスロポエチン製剤の注射もある。治療開始直後は2週間に1回の注射が必要だが、次第に必要量がわかれば月に1回で十分に体調の維持は可能になり、身体機能、生活の質も向上する。

また、近年ではエリスロポエチンの産生につながる腎性貧血治療薬(HIF-PH阻害剤)も認可された。これは鉄の吸収促進や肝臓内の貯蔵鉄の利用促進機能を併せ持つ内服薬のため、通院の時間と面倒を低減できる。

貧血の治療は確実に進化している。体質だから、年齢だからとあきらめず、真の原因を突き止めて、治療と向き合おう。

取材・文/廣松正浩 イラストレーション/横田ユキオ 取材協力・監修/腰原公人(かがやきクリニック川口院長、日本臨床微生物学会・日本臨床検査医学会評議員、医学博士)

初出『Tarzan』No.856・2023年5月11日発売

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